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組合員ふれあい事業「つくば霞ヶ浦りんりんロードを体験!」申込フォーム

※ 傷害保険に加入しますので氏名はフルネームで、年齢の記入もお願いします。
※ 自転車はレンタルか持込か、どちらかに〇をお願いします。
  レンタルの場合は身長の記入をお願いします。持込の場合は、
  ヘルメットとグローブ(軍手可)も一緒にお持ちください。

所属電話番号※必須
携帯電話番号※必須
メールアドレス

(確認用)
希望時間※必須
希望時間を選択
[申込者1] 所属名※必須
[申込者1] 組合員番号※必須
[申込者1] 氏名※必須
[申込者1] 年齢※必須
[申込者1] 自転車※必須
持込の場合は、ヘルメットとグローブ(軍手可)も一緒にお持ちください。
[申込者1] 自転車を選択
[申込者1] 身長 (cm)
レンタルの場合は身長の記入を お願いします。
[申込者2] 所属名
申込人数が2人以上の場合はこちら以降も入力してください。
[申込者2] 組合員番号
[申込者2] 氏名
[申込者2] 年齢
[申込者2] 自転車
持込の場合は、ヘルメットとグローブ(軍手可)も一緒にお持ちください。
[申込者2] 自転車を選択
[申込者2] 身長 (cm)
レンタルの場合は身長の記入を お願いします。
[申込者3] 所属名
[申込者3] 組合員番号
[申込者3] 氏名
[申込者3] 年齢
[申込者3] 自転車
持込の場合は、ヘルメットとグローブ(軍手可)も一緒にお持ちください。
[申込者3] 自転車を選択
[申込者3] 身長 (cm)
レンタルの場合は身長の記入を お願いします。
備考

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは茨城県庁生活協同組合です。

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